肝功能不全者中医用药指导

引起肝损伤的中药及其主要化学物质

(一)植物类

1．生物碱类

为一类含氮有机化物，普遍存在于各科植物中，具有很强的生理活性，对机体具有毒副作用的生物碱大多数侵害中枢神经及自主神经系统，但也有一些生物碱具有典型的肝脏毒性，如含有吡咯双烷生物碱的中草药包括菊科的千里光属(如千里光、菊三七等)、款冬属、蜂斗菜属、泽兰属，紫草科的紫草属、天芥菜属，可引起肝细胞坏死、肝纤维化，继而发展为肝硬化。

2．苷类

可分为强心苷类、氰苷类和皂苷类。强心苷类及氰苷类成分鲜有造成肝损伤的报道，皂苷有局部刺激作用，有的还有溶血作用。含皂苷的中药有三七、商陆、黄药子等，黄药子是目前公认的肝脏毒性中药。

3．毒蛋白类

毒蛋白主要存在于一些中药的种子中，如苍耳子、蓖麻子、望江南子、相思豆等，其中蓖麻毒蛋白的作用机制是阻断蛋白质的合成，和相思豆毒蛋白机制相似，相思豆蛋白的毒性反应使肝脏坏死，淋巴充血。

4．多肽类

有一些毒性较大的活性肽，其中毒蕈植物中毒蕈伞对肝脏损害最重，其毒素为毒伞肽和毒肽，可损害细胞膜的功能，使肝细胞蛋白合成受到抑制引起肝脏损害。

5．萜与内酯类

萜类在自然界分布广泛，种类繁多，不少萜类化合物对肝脏有明显毒副作用，但肝损伤机制还不甚明了。包括有川楝子、黄药子、艾叶等，其中川楝子是含萜类肝脏毒性中药中最典型的一类药物，能引起急性中毒性肝炎，出现转氨酶升高、黄疸、肝肿大。

6．鞣质类

鞣质广泛存在于各种植物中，一般分为缩合鞣质和可水解鞣质。研究表明，缩合鞣质的毒性较低，对肝脏无毒或只有轻度损害，而可水解鞣质的毒性较高，是直接肝脏毒，长期大量应用可引起肝小叶中央坏死、脂肪肝、肝硬化。包括五倍子、石榴皮、诃子等，其中五倍子中含有大量可水解鞣质，进入机体后几乎全部被分解成倍酸与焦酸，极大量时可引起灶性肝细胞坏死。

(二)动物类

1．蜈蚣

蜈蚣含有类似蜂毒的毒性成分，即组织胺样物质及溶血蛋白质，可引起溶血作用及过敏反应，对肾脏及肝脏造成损伤。

2．鱼胆

能产生强烈的刺激性物质蟾蜍毒素，能致使肝脏损害。具体的致毒机制还不清楚。

4．斑蝥

斑蝥主要含有斑蝥素、脂肪、树脂、蚁酸及色素等。其中斑蝥素具有一定的肝脏毒性，致肝细胞混浊肿胀，脂肪变性、坏死。

5．猪胆

含有组胺类物质，可引起变态反应，其中的胆盐及氰化物，也可能引起肝损害。

(三)矿物类

1．含汞矿物药

指以汞及其化合物为主要成分的一类矿物药，主要有朱砂、银朱、红粉、轻粉、白降丹等，其以HgS、HgO、Hg2Cl2、HgCl2等汞化物形式存在，它们的毒性与其在水中的溶解度有关。硫化汞类在水中的溶解度较小，因此毒性较小，常可内服，氧化汞类、氯化汞类溶解度较大，毒性亦较大，一般仅作外用，其中朱砂系天然的砂石，主要成分是硫化汞(HgS含量约占96％)，朱砂中含有的杂质游离汞(Hg2+)与蛋白质的巯基有很强的亲和力，它与血液中的血红蛋白和血浆蛋白结合并随血液循环到达人体的各组织器官，易造成蓄积中毒。亚急性实验结果显示，给药时间较长者，肝脏出现明显浊肿，严重者出现局部坏死。

2．含砷矿物药

包括有砒石、雄黄、代赭石等，其毒性成分主要是三氧化二砷(As2O3)，即砒霜，其原浆毒作用可抑制含巯基酶活性，使肝脂肪变性，肝小叶中心坏死，心、肠充血，皮细胞坏死。

3．含铝矿物药

包括铅丹、密陀僧等，铅是多亲和性毒物，作用于全身各个系统，主要损害神经、造血、消化和心血管系统，致使肝损伤。

基本原则和注意事项

肝脏是人体内进行解毒及药物转化和代谢的最重要器官之一，最容易遭受药物或毒物的侵袭而损及肝脏的结构和功能。特别是肝病患者由于肝功能减退，药物的破坏较慢，药物作用加强或作用时间延长。不适当地用药，不仅不能取得预期的治疗效果，反而会加重病情，造成严重后果。所以，肝功能不全者应在医师指导下慎重、合理地选择药物，用药要少而精，避免加重肝脏损伤。

(一)明确疾病诊断和治疗目标

首先要明确疾病的诊断，包括所患肝病的类型、合并疾病等；其次应明确治疗需达到的目标，是改善肝功能，还是抗病毒，或抗纤维化、抗脂肪肝、降转氨酶、调整蛋白代谢等。在治疗过程中，应密切观察病情变化，确定目标达到程度，是否需调整用药，避免盲目用药。

(二)忌用有肝毒性的药物

肝脏是药物体内代谢的主要场所，肝功能不全者应谨慎用药，要了解哪些中药或中成药容易引起肝损害，对已知有肝毒性的中药或中成药，应尽量避免使用，如因病情需要必须使用时，应适当减少药物剂量，同时采取相应的保护措施。对有药物过敏史或过敏体质者，避免再度给予相同的药物，用药时应注意观察肝功能的变化。

(三)注意药物相互作用，避免产生新的肝损害

同时服用多种药物，要注意药物间的相互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肝毒性物质。作为执业药师应熟知并掌握能引起肝损害的一些常用药物以及主要临床表现和病理改变等知识，对刚上市的新的中药制剂应密切观察其不良反应，以预防和及早发现药源性肝损害。

(四)坚持少而精的用药原则

肝功能不全者，往往出现多种并发症，临床症状呈多样化，病情错综复杂，在治疗上势必多药联用，致使肝脏负担加重。同时在体内代谢过程中，药物相互作用增多，形成新的肝毒性物质的机会也相应增多，这样不仅达不到预期的治疗目的，反而可能使病情加重，所以必须减少药量和疗程。一般来说，慢性肝功能不全时，易被肝脏摄取的药物清除率可降低50％，服药的剂量应减少一半；不易被肝脏摄取的药物剂量不变或稍减少。凡用药剂量偏大，疗程过长，则产生肝损害的机会亦越多。即便使用保肝药物也要注意选择，不可乱用，以免加重肝脏损害。

(五)定期检查肝功能，及时调整治疗方案

肝病患者或肝功能不全者在用药治疗期间，必须动态监测肝脏功能，密切观察药物的疗效及不良反应。如果在治疗期间突然出现转氨酶的异常升高、黄疸或黄疸加重等情况，应警惕药物的毒副作用，不要误认为是肝病病情加重而增加药物的用量或添加新的保肝药物。临床医师应该对病情及药物反应作出正确的评价，根据肝功能损害的程度选择药物品种、剂量以及疗程等。同时注意避免加重肝损害的诱因，如空腹状态下服药；患者处于长期营养不良状态下服药；嗜酒者或饮酒后服药。